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Red de Atención Social – Encuesta del Programa de Alimentos Gratis

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Consentimiento

Esta encuesta nos ayuda a entender las necesidades que pueden afectar su acceso a servicios. Podemos compartir sus respuestas con sus proveedores de salud y su plan de salud para que puedan verificar si califica para servicios no médicos gratuitos.

Medicaid

¿Tiene Medicaid? *

Información de contacto

Mejor momento y días para contactarle *

Vivienda

¿Problemas en su vivienda? * — check any that apply

Seguridad alimentaria

Transporte y trabajo

¿Barrera de transporte? *

Educación y seguridad

¿Ayuda con escuela o capacitación? *
¿Con qué frecuencia alguien ha hecho lo siguiente? *

Funcional

¿Dificultad para caminar/subir escaleras? (5+) *
¿Dificultad para vestirse/bañarse? (5+) *
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